「難病と仕事」読売新聞 医療ルネサンス
潰瘍性大腸炎について
潰瘍性大腸炎は大腸の粘膜（最も内側の層）にびらんや潰瘍ができる大腸の 炎症性疾患 です。特徴的な症状としては、下血を伴うまたは伴わない下痢とよく起こる腹痛です。病変は直腸から連続的に、そして上行性（口側）に広がる性質があり、最大で直腸から結腸全体に拡がります。この病気は病変の拡がりや経過などにより下記のように分類されます。
2）病期の分類：活動期、 寛解 期
3）重症度による分類：軽症、中等症、重症、激症
4）臨床経過による分類： 再燃 寛解 型、慢性持続型、急性激症型、初回発作型
3. この病気の患者さんはどのくらいいるのですか
わが国の潰瘍性大腸炎の患者数は166,060人（平成25年度末の医療受給者証および登録者証交付件数の合計）、人口10万人あたり100人程度であり、米国の半分以下です。
医療受給者証交付件数の推移（合計）
4. この病気はどのような人に多いのですか
発症年齢のピークは男性で20～24歳、女性では25～29歳にみられますが、若年者から高齢者まで発症します。男女比は１：１で性別に差はありません。喫煙をする人はしない人と比べて発病しにくいと言われています。
5. この病気の原因はわかっているのですか
原因は明らかになっていません。これまでに腸内細菌の関与や本来は外敵から身を守る免疫機構が正常に機能しない自己免疫反応の異常、あるいは食生活の変化の関与などが考えられていますが、まだ原因は不明です。
6. この病気は遺伝するのですか
潰瘍性大腸炎は家族内での発症も認められており、何らかの遺伝的因子が関与していると考えられています。欧米では患者さんの約20％に 炎症性 腸疾患(潰瘍性大腸炎あるいはクローン病)の近親者がいると報告されています。近年、世界中の研究者によりこの病気の原因を含めた 特異的 な遺伝子の探索が続けられていますが、現時点では遺伝に関する明解な回答は得られていません。遺伝的要因と食生活などの環境要因などが複雑に絡み合って発病するものと考えられています。
7. この病気ではどのような症状がおきますか
下痢（便が軟らかくなって、回数が増えること）や血便が認められます。痙攣性または持続的な腹痛を伴うこともあります。重症になると、発熱、体重減少、貧血などの全身の症状が起こります。また、腸管以外の合併症として、皮膚の症状、関節や眼の症状が出現することもあります。
8. この病気はどのようにして診断されるのですか
潰瘍性大腸炎の診断は症状の経過と病歴などを聴取することから始まります。最初に、血性下痢を引き起こす感染症と区別することが必要です。下痢の原因となる細菌や他の感染症を検査し、鑑別診断が行われます。その後、患者さんは一般的にX線や内視鏡による大腸検査を受けます。この検査で 炎症 や潰瘍がどのような形態で、大腸のどの範囲まで及んでいるかを調べます。さらに"生検"と呼ばれる大腸粘膜の一部を採取することで、病理診断を行います。潰瘍性大腸炎は、このようにして類似した症状を呈する他の大腸疾患と鑑別され、確定診断されます。
9. この病気にはどのような治療法がありますか
原則的には薬による内科的治療が行われます。しかし、重症の場合や薬物療法が効かない場合には手術が必要となります。
1）内科的治療
現在、潰瘍性大腸炎を完治に導く内科的治療はありませんが、腸の炎症を抑える有効な薬物治療は存在します。治療の目的は大腸粘膜の異常な炎症を抑え、症状をコントロールすることです。
潰瘍性大腸炎の内科的治療には主に以下のものがあります。
〈5-アミノサリチル酸薬(5-ASA)製薬〉
5-ASA製薬には従来からのサラゾスルファピリジン（サラゾピリン）と、その副作用を軽減するために開発された改良新薬のメサラジン（ペンタサやアサコール）があります。経口や直腸から投与され、持続する炎症を抑えます。炎症を抑えることで、下痢、下血、腹痛などの症状は著しく減少します。5-ASA製薬は軽症から中等症の潰瘍性大腸炎に有効で、 再燃 予防にも効果があります。
〈副腎皮質ステロイド薬〉
代表的な薬剤としてプレドニゾロン（プレドニン）があります。経口や直腸からあるいは経静脈的に投与されます。この薬剤は中等症から重症の患者さんに用いられ、強力に炎症を抑えますが、再燃を予防する効果は認められていません。
〈血球成分除去療法〉
薬物療法ではありませんが、血液中から異常に活性化した白血球を取り除く治療法で、LCAP（白血球除去療法：セルソーバ）、GCAP（顆粒球除去療法：アダカラム）があります。副腎皮質ステロイド薬で効果が得られない患者さんの活動期の治療に用いられます。
〈免疫調節薬または抑制薬〉
アザチオプリン（イムラン、アザニン）や6-メルカプトプリン（ロイケリン）（ 未承認 ）はステロイド薬を中止すると悪化してしまう患者さんに有効です。また、シクロスポリン（サンディミュン）（未承認）やタクロリムス（プログラフ）はステロイド薬が無効の患者さんに用いられます。
〈抗TNFα受容体拮抗薬〉
インフリキシマブ（レミケード）やアダリムマブ（ヒュミラ）といった注射薬が使用されます。効果が認められた場合は、前者は8週ごとの点滴投与、後者では、2週ごとの皮下投与が行われます。後者では自己注射も可能です。
2）外科的治療
多くの場合、内科治療で症状が改善しますが、以下のようなケースでは外科手術（大腸全摘術）が行われます。
(1)内科治療が無効な場合（特に重症例）
(2)副作用などで内科治療が行えない場合
(3)大量の出血
(4)穿孔（大腸に穴があくこと）
(5)癌またはその疑い
大腸全摘術の際には、小腸で人工肛門を作る場合もありますが、近年では、小腸で便をためる袋（回腸嚢）を作成して肛門につなぐ手術が主流となっています。その場合、術後は普通の人とほぼ同様の生活を送ることができます。
10. この病気はどういう経過をたどるのですか
多くの患者さんでは症状の改善や消失（寛解）が認められますが、再発する場合も多く、寛解を維持するために継続的な内科治療が必要です。また、あらゆる内科治療で寛解とならずに手術が必要となる患者さんもいます。また、発病して７-８年すると大腸癌を合併する患者さんが出てきますので、そのような患者さんでは、症状がなくても定期的な内視鏡検査が必要になります。しかし、実際に、一生のうちに大腸癌を合併する患者さんはごく一部です。重症で外科手術になる患者さんなど一部の患者さんを除けば、ほとんどの患者さんの 生命予後 は健常人と同等です。
全身性エリテマトーデスについて
1. 全身性エリテマトーデスとは
この病気は、英語でsystemic lupus erythematosusといい、その頭文字をとってSLEと略して呼ばれます。systemicとは、全身のという意味で、この病気が全身のさまざまな場所、臓器に、多彩な症状を引き起こすということを指しています。lupus erythematosusとは、皮膚に出来る発疹が、狼に噛まれた痕のような赤い紅斑であることから、こう名付けられました（lupus、ループス：ラテン語で狼の意味）。発熱、 全身倦怠感 などの 炎症 を思わせる症状と、関節、皮膚、そして腎臓、肺、中枢神経などの内臓のさまざまな症状が一度に、あるいは経過とともに起こってきます。その原因は、今のところわかっていませんが、免疫の異常が病気の成り立ちに重要な役割を果たしています。
2. この病気の患者さんはどのくらいいるのですか
頻度
日本全国に約６～１０万人程の患者さんがいると考えられています。2013年にSLEとして難病の申請をしている方は、61,528人ですが、申請をしていない方、医療機関に受診していない方などを含めると、この２倍位の人がこの病気をもっていると推定されています。
疫学
たくさんの人種が生活しているアメリカ合衆国での調査によると、この病気は、白色人種には比較的少なく、アフリカ系アメリカ人などの有色人種に多いといわれています。ある特定の地域での発生も報告されていますが、日本においては、地域差などは見られません。また、輸血によって病気が起こったという報告もなく、特別な環境が病気の発症に関係しているという証拠は見つかっていません。
3. この病気はどのような人に多いのですか
男女比
平均すると男女比は１：９ほどで、圧倒的に女性に多い病気です。なかでも生理が始まってから終わるまでの期間に多く、子供、老人では、逆に男と女の差が少なくなります。
発症年齢
すべての年齢に発症します。子供を産むことの出来る年齢、特に20-40歳の女性に多いとされています。最近、発症年齢がやや高齢化してきています。
4. この病気の原因は分かっているのですか
原因
多くの研究が世界的に行われていますが、残念ながら今のところはその原因は分かっていません。ただ、自分自身の体を、免疫系が攻撃してしまう病気です。本来なら、免疫とは細菌やウイルスなどから自分自身を守ってくれる大切な役割をしているのですが、この病気にかかると、免疫系が自分の体を攻撃するようになり、全身にさまざまな炎症を引き起こします。患者さん自身には細菌やウイルスに対する免疫はあります。ただ、免疫に対する治療で免疫系全体が抑制されてしまうと、感染に罹りやすくなってしまいます。
誘因
何かのきっかけによって、病気が起こったり、あるいは病状が悪化したりすることがあります。そのきっかけになるもの（誘因）がいくつか知られています。紫外線（海水浴、日光浴、スキーなど）、風邪などのウイルス感染、怪我、外科手術、妊娠・出産、ある種の薬剤などが知られています。
病態
自分自身の体に対して免疫が反応しているかは、血液中の抗体を調べることによって判断できます。この病気の患者さんのほぼ全員（98-99%）が、血液中に 抗核抗体 という 自己抗体 をもっています。自分自身の細胞の中にある核の成分と反応してしまう抗体です。この抗体が、自分の細胞の核の物質と反応し、免疫複合体（抗原と抗体が反応してできる多分子結合体）という物質を作って、全身の皮膚、関節、血管、腎臓などに沈着して病気が引き起こされるのが主な病態と考えられています。このほか、免疫を司るリンパ球が直接、自分の細胞、組織を攻撃することもあると考えられています。
5. この病気は遺伝するのですか
この病気のお母さんから生まれる子供の発症頻度
この病気を持っているお母さんから、どの位の頻度でこの病気の子供が生まれるか、詳しい統計は難しく、きちんとした成績がありません。しかし、その頻度は低いながらも一般の人の発症頻度よりも高いと考えられています。
一卵性双生児
遺伝子が同じと考えられる一卵性双生児では、どの位の割合でこの病気が起こるのでしょうか。いくつかの報告により頻度は異なりますが、25-60%程度とされています。遺伝子が同じでも全員が同じ病気になるわけではありません。ですからいわゆる遺伝病ではありません。すなわち、残りの40-75％は、何らかの環境要因や偶然の要素が考えられています。
多発家系
この病気を含め自分自身の体に対する免疫が起こる病気（膠原病や自己免疫疾患）が、親族に多く見られる家系があります。それが、どのような遺伝子と関係しているのか、世界中で研究が行われています。最近の研究で、全身性エリテマトーデスには50以上の遺伝子が関与していることが分かってきつつあります。そしてその中のいくつかは、別の自己免疫疾患にも関係する遺伝子であることが分かっています。これらのいくつかは、それぞれの個人の中で免疫系が活発に働く体質に関係していることが分かりつつあります。それを持っている人は、むしろ感染症には強いなど、良い働きをしている場合も多いと考えられています。
6. この病気ではどのような症状がおきますか
一般的に、全身症状、皮膚や関節症状がほとんどの患者さんに見られます。これに、さまざまな内臓、血管の病気が加わります。しかし、これらの症状の組み合わせは患者さん毎に異なります。内臓の症状が全くない軽症のタイプもあります。
全身症状
発熱、全身倦怠感、易疲労感、食欲不振など
関節症状
手や指が腫れて痛い関節炎を起こします。肘、膝などの大きな関節や手の指など、日によって場所が変わる移動性の関節炎が見られることもあります。
皮膚症状
もっとも有名なのは、頬に出来る赤い発疹で、蝶が羽を広げている形をしているので、蝶型紅斑（バタフライ・ラッシュ）と呼ばれています。 皮膚をさわると、発疹が重なりあい、少し盛り上がっているのが特徴です。同じ、頬に出来るものでも、盛り上がりのない、ハケで薄紅色の絵の具をぬったような紅斑も見られます。また、一つ一つが丸く、ディスク状（レコード盤様）のディスコイド疹も、この病気に特徴的で、顔面、耳介、頭部、関節背面などによくみられます。
日光過敏症
強い紫外線にあたった後に、皮膚に赤い発疹、水膨れ、あるいは熱が出る人がいます。このような症状は、日光過敏症といい、この病気でよく見られます。この症状が、病気の始まりであることも少なくありません。しかし、この病気以外にも、日光過敏症を起こす病気がいくつかありますので、それらとの区別が必要です。
口内炎
多くは、口の奥、頬にあたる部位や上顎側に出来る粘膜面がへこんだもので、痛みが無く自分で気付かないことがしばしばですが、時に痛みを伴うこともあります。
脱毛
朝起きたときに、枕にこれまでなかったほどたくさん髪の毛がつくようになります。また、円形脱毛のように、部分的に髪の毛が抜けたり、全体の髪の量が減ったりすることもあります。また、髪が痛みやすく、髪の毛が途中から折れてしまう人もいます。上で述べたディスコイド疹が頭部に見られると、その部分の脱毛が治らないことが多いので、積極的に治療をする必要があります。
臓器障害
様々なものが知られています。すべての症状が起こるわけではなく、一人一人によって、出てくる症状、障害される臓器の数が違います。全く臓器障害のない、軽症の人もいます。特に腎臓（ループス腎炎と呼ばれることがあります）、神経精神症状、心病変、肺病変、消化器病変、血液異常などは生命に関わる重要な障害になることがありますから、きちんとした診断と治療が必要です。
7. この病気にはどのような治療法がありますか
副腎皮質ステロイド
自分自身に対する免疫を抑えるため、免疫抑制効果のあるくすりを使います。なかでも、副腎皮質ステロイドは、現在のところ無くてはならない薬として知られています。病気の重症度によって、治療に必要とされる薬の量が違います。この副腎皮質ステロイドは、腎臓の上にある副腎皮質という場所から出ているホルモンを化学的に作ったもので、代表的なものはプレドニゾロンです。一日5mg相当のホルモンが体内から出ていますので、5mgのプレドニゾロンを飲むということは、自分自身が毎日作っている量と同じ量を補うことになります。一般的に、重症の方では、一日60-80mgを必要としますし、逆に軽症の人では15mg程度で十分のこともあります。最初 ２週間から一ヵ月この量を続け、徐々に減らして5-10mg前後を維持療法として長期に飲み続けることが多いです。
ただし、このステロイドの使い方は、専門医としてトレーニングを受けた施設により、それぞれの経験に基づいて多少の違いがあり、医師間で同じでないことがあります。
ステロイドパルス療法
副腎皮質ステロイドを、点滴で大量に使用する方法です。口から飲むよりより早く、かつ効果も高いとされており、重症度のかなり高い患者さんに使われます。一般的には3日間の使用ですので、この間の副作用も比較的少ないとされています。その後は口からの服用に切り替えます。
免疫抑制薬
副腎皮質ステロイドが効果不十分か、副作用が強い場合に、免疫抑制薬を使うことがあります。薬剤をさす正式名（一般名）アザチオプリン（商品名イムラン、アザニンなど）、シクロフォスファミド（エンドキサンなど）、タクロリムス（プログラフ）、サイクロスポリンA（ネオーラル）、ミゾリビン（ブレジニン）などです。2015年より、ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）の適応拡大が認められました。シクロフォスファミドと同等で、卵巣の機能を障害する副作用が少ないことから有用性が期待されますが、催奇形性があるので妊娠前にきちんと中止することが重要です。また、世界的に用いられている標準的治療等のヒドロキシクロロキン（プラケニル）が2015年に我が国でも承認されました。皮膚症状や倦怠感などの全身症状での軽減に効果が認められています。
抗凝固療法
血栓を作りやすい抗リン脂質抗体症候群を合併している方では、小児用バッファリン、ワーファリンなどによって、血栓の予防が行われます。
支持療法、対症療法
腎不全のときの透析療法など、その病状に合わせて治療が行われます。また血行障害の強い方では、血管拡張薬などが使われます。
8. この病気はどういう経過をたどるのですか
病型、重症度によって異なる
臓器障害の広がりや重さによって、病気の重症度が異なります。関節炎や皮膚症状だけの人は、薬剤によるコントロールも難しくなく、健康な方とほとんど変わらない普通の生活が出来ることが期待されます。一方、腎臓障害、中枢神経病変、心臓病変、肺病変、 血管炎 などの臓器障害がある場合には、多種類の薬剤を大量に長期にわたって使わなければならないことがあります。したがって、一口に全身性エリテマトーデスといっても、その病気の広がりと重症度によって、その後の経過は大きく異なります。しかし、そのコントロールの仕方は年々改善され、数十年もこの病気と付き合っている患者さんも増えてきました。そのため、高齢化に伴って起こってくる生活習慣病（動脈硬化、糖尿病、高血圧など）などに対する対策も必要です。また、免疫を抑える薬剤を使いますから、もともと持っていた細菌やウイルスに対する免疫応答も抑えられてしまうことで、感染症にかかりやすくなります。普通の健常人ではあまりかからない弱い病原体によっても病気が引き起こされてしまう、日和見感染といわれる感染症対策も重要になってきています。
薬剤反応性、予後
現時点では、副腎皮質ステロイドがこの病気の治療には不可欠の薬として知られています。この薬が使われていなかった1950年代に比べ、病気のコントロールは飛躍的に進歩しました。この頃には、発症して5年以上生存する人は50％程とされていましたが、現在では95％以上にまで改善しています。しかし、病型によって、ステロイドの効きやすいものと効きにくいものがあります。免疫抑制薬が使われるようになって、病気のコントロールはさらに良好になってきています。しかし、治療の結果抑えられた 免疫システム により感染症が起こりやすく、これが 生命予後 に大きな影響を与えています。そして、これらの欠点が少ない、より理想的な薬の開発が多くの国で行われています
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